Kronik yaralar için negatif basınçlı yara tedavisi (NPWT) parametreleri nasıl seçilmelidir?

Kanıta dayalı pratik bir rehber

Beş ana türe odaklanır: diyabetik ayak, venöz ülserler, basınç ülserleri, arteriyel ülserler ve iyileşmeyen yaralar | Kanıt temeli: 2017 Uzman Konsensüsü; Gibson, 2022; IWGDF/NPUAP Kılavuzları

Önceki makalemiz olan "Akut Yaralar İçin NPWT Parametrelerinin Seçimi"nin yayınlanmasının ardından, birçok klinik uygulayıcı, kronik yaraların NPWT uygulamasının "en zorlu yönü" olduğunu bildirmiştir; bu yaralar karmaşık yara tipleri, uzun süreli hastalık süresi, değişen eksüda seviyeleri ve çeşitli enfeksiyon durumları ile karakterize edilir; parametre seçimindeki küçük sapmalar bile genel tedavi etkinliğini tehlikeye atabilir. Bugün, klinisyenlerin hızlı ve doğru kararlar vermelerine yardımcı olmak amacıyla, kronik yaralara uygulanan NPWT için temel parametreleri sistematik olarak inceleyeceğiz.

Bu makale, önerilen negatif basınç aralıklarından başlayarak beş tip kronik yarayı (C1-C5) ele almaktadır. pansuman Pansuman değiştirme sıklığına ilişkin seçim ve PU/PVA köpük pansumanlar arasındaki karşılaştırmalar; tüm veriler kanıta dayalı kaynaklarla açıklanmıştır ve doğrudan klinik referans olarak kullanılabilir.

C1 | Diyabetik Ayak Ülseri (DFU)

Klinik Senaryolar

Enfeksiyon veya derin doku tutulumu eşlik eden Wagner 2-4 dereceli diyabetik ayak ülserleri, yeterli drenaj ve granülasyon dokusu oluşumunun desteklenmesini gerektirir. Diyabetik ayak ülserleri, kronik yaralarda negatif basınçlı yara tedavisi (NPWT) için en yaygın uygulanan alanlardan birini temsil eder ve aynı zamanda klinik olarak yönetilmesi en zor yara türleri arasındadır; özellikle plantar sinüs yolları, tünel boşlukları ve karışık enfeksiyonların eşlik ettiği vakalar yaygındır.

önerilen parametre

Dikiş materyali seçimi: PU mu, PVA mı? Diyabetik ayak ülseri vakalarında hangisi tercih edilmeli?

Diyabetik ayak ülseri yönetimindeki en önemli klinik zorluk, yara morfolojisinin yüksek heterojenliğinde yatmaktadır; tek bir hastada hem yaygın ülserli alanlar hem de derin sinüs yolları görülebilir. Pansuman malzemelerinin seçimi, yaranın spesifik anatomik özelliklerine göre hassas bir şekilde uyarlanmalıdır:

Siyah poliüretan köpük: Mükemmel granülasyon teşvik edici özellikler sergiler ve geniş alanlı ülserli yaraların yara hazırlığı için uygundur; ancak, sık pansuman değişimi gerektiren diyabetik ayak ülseri vakalarında doku büyümesi riski daha belirgindir.

PVA köpüğü: Yüksek çekme dayanımı temel avantajıdır; bu sayede plantar sinüs yollarının çıkarılması sırasında kırılmaz; düşük yapışma özellikleri ise hassas yaraları koruyarak tünel veya transkutanöz tip diyabetik ayak ülserleri için uygun hale getirir.

Kompozit strateji: PVA ile doldurulmuş sinüs kanalları + yara yatağının poliüretan ile kaplanması; bu yaklaşım, hem yara debridmanının güvenliğini hem de yeterli drenajı aynı anda sağlayabilir.

Gibson 2022 Kanıtı: PVA yüksek negatif basınç teknikleri konusunda dikkatli olunması gerekmektedir.

Kanıta dayalı gerekçe: PVA köpüğünün yüksek negatif basınç altında arızalanma riski

Gibson DJ tarafından JWOCN 2022'de yayınlanan araştırma, PVA köpüğünün 140 mmHg'de merkezi basınç iletiminde sapmalar göstermeye başladığını; 200 mmHg'de örneklerin %50'sinin başarısız olduğunu ve örneklerin %93'ünün düzensiz kenar basınç dağılımı sergilediğini göstermektedir. DFU enfeksiyon dönemi boyunca, PVA için kritik başarısızlık eşiğine yaklaştığı için -175 mmHg önerilmektedir; öneriler aşağıdaki gibidir:

• Enfeksiyon evresinde yüksek negatif basınçlı (>175 mmHg) drenaj gerektiğinde, poliüretan siyah köpüğe geçin.

• PVA pansumanı uygulanırken, yara kenarlarındaki drenaj etkinliğini yakından izleyin; lokal eksüda birikimi gözlemlenirse, pansumanı değiştirmeyi düşünün.

Klinik Ağrı Noktaları

Sık Yapılan Hatalardan Kaçınma Hatırlatması

Diyabetik ayak ülseri (DFU) sinüs yolu dolgusunun yanlış yapılması, negatif basınçlı yara tedavisi (NPWT) başarısızlığının en yaygın nedenlerinden biridir; poliüretan köpük dolgu sonrası doku büyümesinin, çıkarılma sırasında yırtılmaya veya ağrının şiddetlenmesine yol açtığı vakalar nadir değildir. Sinüs yolu dolgusu için mutlaka PVA beyaz köpük kullanılmalıdır.

C2 | Venöz Ülser (VLÜ)

Klinik Senaryolar

Alt ekstremite venöz ülserleri yüzeyseldir, orta derecede sıvı salgılar, sıklıkla tekrarlar ve uzun süreli tedavi gerektirir. Venöz ülseri olan hastalar genellikle uzun bir hastalık süreci geçirir, tekrarlayan tıbbi ziyaretlere ihtiyaç duyar ve önemli bir psikolojik yük taşır; bu nedenle, düşük basınçlı sürekli modlu NPWT, sık pansuman değişimleriyle ilişkili ağrıyı ve buna bağlı ekonomik yükü azaltabilir.

önerilen parametre

VLU için PVA neden tercih ediliyor?

VLU, aşağıdaki durumlarda en uygun endikasyonlardan biridir: PVA köpüğü  NPWT tedavisinde üç nedene dayanarak:

1. Yüzeysel yaralar için, yeterli drenaj için düşük basınç yeterlidir: -50 ila -80 mmHg aralığında, PVA düzgün basınç dağılımı göstererek yüksek negatif basınç kaynaklı arıza riskini ortadan kaldırır.

2. Düşük yapışma özelliği, tekrarlanan pansuman değişimleriyle ilişkili ağrıyı azaltır: Uzun süreli tekrarlanan pansuman değişimleri ağrının başlıca kaynağını oluşturur ve bu noktada PVA'nın düşük yapışma özellikleri PU'nunkinden önemli ölçüde daha üstündür. 2022 Gibson çalışması, PVA köpüğünün "daha nazik" özellikler sergilediğini açıkça belirtmiştir.

3. 3M WhiteFoam ürün kılavuzunda, ürünün endikasyonları olarak özellikle yüzeysel yaralar önerilmektedir ve VLU (venöz ülser) tipik bir yüzeysel yarayı temsil etmektedir.

Uzmanların fikir birliği desteği

Kanıta dayalı kılavuz: 2017 Uzman Görüş Birliği

2017 uzman görüş birliği şu şekilde belirtmektedir: kronik yaralar için, -16.6 ila -6.6 kPa (-125 ila -50 mmHg) arasında NPWT parametreleri önerilmektedir; kanıt düzeyi B'dir. VLU, bu görüş birliğinin kapsamına tamamen giren düşük basınçlı sürekli modu (-50 ila -80 mmHg) önermektedir.

Klinik İpuçları

Negatif basınçlı yara tedavisi (NPWT) uygulanan venöz ülserli hastalarda, eş zamanlı olarak basınç tedavisi (elastik manşetler/elastomerik bandajlar) uygulanmalıdır; NPWT yara iyileşmesini desteklerken, basınç tedavisi venöz hipertansiyonu düzeltir ve birlikte standart tedavi rejimini oluştururlar. NPWT, basınç tedavisinin yerini tutamaz.

C3 | Basınç Ülseri (Dekübitus Ülseri)

Klinik Senaryolar

Doku kaybı ve doku altı oyulması veya sinüs yolu oluşumu ile karakterize edilen evre III-IV bası yaraları, en sık sakrokoksigeal bölgede veya topuk bölgesinde görülür. Bası yarası olan hastalar genellikle uzun süre yatağa bağımlı kalmış, yetersiz beslenme sorunu yaşayan veya duyu kaybı gösteren kişilerdir; bu nedenle, negatif basınçlı yara tedavisi (NPWT), evre III-IV bası yarası olan hastalarda yara hazırlığı için kritik bir müdahale görevi görür.

önerilen parametre

Basınç ülseri tedavisinde NPWT için "katmanlı strateji"

Basınç ülserlerinin NPWT (Negatif Basınçlı Yara Tedavisi) ile yönetimi, yara evresine dayalı "katmanlı bir strateji" uygulanmasını gerektirir; bu, NPWT yönetimini diğer kronik yaralar için kullanılan yöntemlerden ayıran temel prensiptir:

Evre III yüzeysel basınç ülserleri için: PVA beyaz köpük tercih edilen seçenektir. Düşük basınç altındaki yüzeysel yaralar için yeterli drenaj sağlar ve düşük yapışma özelliği sayesinde sık değerlendirme gerektiren yaralar için uygundur.

Evre IV derin, yaygın basınç ülserleri: PU Siyah Köpük Yara hazırlığı için uygundur, mükemmel granülasyon destekleyici etkiler sağlar ve bölgeyi daha sonraki cerrahi kapatma için hazırlar.

Tünelleşme/sinüs yolu olan IV. Evre: Sinüs yolunun PVA ile doldurulması ve ardından yara yatağının PU ile kapatılması şeklinde kombine bir strateji önerilir. Sinüs yolu içinde PU kullanımı yasaktır; çıkarılması doku büyümesi nedeniyle yırtılmaya yol açabilir.

2017 uzman görüş birliğinden farklılıkların analizi

Kanıta Dayalı Doğrulama

2017 uzman görüş birliği, basınç ülserleri için -10.6 kPa (yaklaşık -80 mmHg) NPWT parametresini B kanıt düzeyiyle önermektedir; buna karşılık, Excel parametre matrisi -125 ile -175 mmHg arasında değerler önermekte olup, üst sınır görüş birliğinin önerdiği aralığı önemli ölçüde aşmaktadır.

Not: Genel olarak önerilen negatif basınç değeri -80 mmHg'dir; ancak enfeksiyon veya belirgin eksüda ile birlikte görülen IV. evre derin bası yaralarında, klinik olarak genellikle daha yüksek negatif basınçlar gereklidir. Negatif basıncın yaranın özel durumuna göre ayarlanması önerilir: yüzeysel veya stabil evreler için -80 mmHg; derin veya enfekte evreler için -125 ila -175 mmHg kullanılmalıdır, ancak bu gibi durumlarda PVA'nın uygunluğu değerlendirilmelidir.

C4 | Arteriyel Ülser

Klinik Senaryolar

Periferik arter hastalığına bağlı alt ekstremite iskemik ülserleri, derin yara yüzeyleri, minimal eksüda ve son derece yavaş iyileşme ile kendini gösterir. Arteriyel ülserler, NPWT ile yönetilmesi en zor kronik yara türünü temsil eder; burada yetersiz kan akışı iyileşmenin önündeki temel engeli oluşturur ve NPWT'de kullanılan "ek negatif basınç" iskemi durumunu daha da kötüleştirebilir.

önerilen parametre

Temel ön koşul: Kan tedarikinin değerlendirilmesi

Mutlak kontrendikasyon: şiddetli iskemi

Şiddetli iskemiye (ABI<0.5) sahip ve daha önce revaskülarizasyon geçirmemiş hastalarda NPWT kontrendikedir. Negatif Basınçlı Yara Tedavi Cihazlarının Kayıt İncelemesi İçin Yol Gösterici İlkeler (2024 Revizyonu), "önceden revaskülarizasyon yapılmamış şiddetli iskemi"yi mutlak bir kontrendikasyon olarak açıkça listelemektedir.

Arteriyel ülserler için negatif basınçlı yara tedavisi (NPWT) uygulamasının temel prensibi "düşük basınç, sürekli uygulama ve yakın takip"tir:

Uygunluk kriterleri: ABI > 0.5; revaskülarizasyon geçirmiş veya revaskülarizasyona uygun olmak; ve yeterli kan akışının değerlendirilmiş olması.

Düşük basınç ayarları: -40 ila 80 mmHg arasındaki düşük basınçlı sürekli mod, drenaj gereksinimlerini karşılamak için yeterlidir ve yüksek basıncın iskemi durumunu kötüleştirmesini önler.

Hem PVA hem de PU uygundur: düşük basınç aralığında ne PVA ne de PU başarısızlık riski taşımaz; seçim yara morfolojisine bağlıdır (sinüs yolu → PVA; geniş alanlı yara → PU).

Yakından takip: Her pansuman değişiminde yaranın rengini, akıntıdaki değişiklikleri ve ağrı şiddetini değerlendirin; herhangi bir bozulma meydana gelirse, NPWT'yi derhal durdurun ve kan dolaşımını yeniden değerlendirin.

Kanıta Dayalı Kanıt

Hem IWGDF 2019 kılavuzları hem de TASC II kılavuzları, iskemik yaralar için NPWT uygulamadan önce kan akışının değerlendirilmesi gerektiğini ve şiddetli iskemi durumlarında öncelikle revaskülarizasyonun yapılması gerektiğini vurgulamaktadır. 2017 uzman konsensüsü de şiddetli iskemi durumunu NPWT uygulaması için bir kontrendikasyon olarak listelemektedir.

C5 | İyileşmeyen yaralar (4 haftadan uzun süren)

Klinik Senaryolar

Çeşitli nedenlerle 4 haftadan uzun süre iyileşmeyen yaralarda, yara hazırlığı yöntemi olarak negatif basınçlı yara tedavisi (NPWT) uygulanmalıdır. Bu tür yaralar, NPWT için "son çare" endikasyonunu temsil eder; yani, geleneksel yara bakımının başarısız olmasının ardından uygulanan kurtarma tedavisidir.

önerilen parametre

"Sürekli" ve "Kesintili" modlar arasında seçim yapmanın kanıta dayalı gerekçesi

2017 uzman görüşünde, iyileşmeyen yaralar, aralıklı modun kullanılabileceği senaryolar olarak açıkça belirtilmiştir. 2017 görüşünde şu ifade yer almaktadır: aralıklı mod (5 dakika açık/2 dakika kapalı), Kanıt Düzeyi B.

Sürekli mod: Belirgin eksüdat ve kontrol altına alınamayan enfeksiyonla karakterize edilen enfeksiyonun erken evresi için uygundur.

Aralıklı mod: Azalmış eksüdasyonun ardından gelen stabil faz için uygundur; bu mod, "mikro deformasyonu" simüle etmek için aralıklı negatif basınç kullanır ve böylece granülasyon dokusu büyümesini teşvik eder.

PU mu, PVA mı: Granülasyon dokusu değerlendirmesi en uygun seçimi belirler.

İyileşmeyen yaralar için PU/PVA seçimindeki kilit nokta, yaranın türünde değil, granülasyon dokusu büyüme durumunun değerlendirilmesinde yatmaktadır:

4. Aşırı granülasyon dokusu hiperplazisi → PVA beyaz köpük. Gibson (2022), PVA köpüğünün yüksek yoğunluk ve küçük gözenek boyutuna sahip olduğunu ve böylece doku büyümesini sınırladığını doğrulamıştır. 3M ürün kılavuzu da, aşırı granülasyon dokusu hiperplazisinin kontrol edilmesi gereken durumlarda PVA kullanımını önermektedir.

5. Yetersiz granülasyon dokusu gelişimi → PU siyah köpük. Geniş gözenekli açık yapı, granülasyon dokusunun içeri doğru büyümesini ve doku hiperplazisini teşvik eder.

6. Değerlendirmedeki belirsizlik: Granülasyon dokusu gelişimini desteklemek için öncelikle PU kullanılması önerilir; yara küçüldükten sonra, bakım için PVA'ya geçilmelidir.

Kanıta Dayalı Doğrulama

2017 uzman konsensüsü, kronik iyileşmeyen yaraları NPWT için bir endikasyon olarak açıkça listeliyor ve B dereceli kanıt düzeyiyle -16.6 ila -6.6 kPa (-125 ila -50 mmHg) arasında değişen parametreler öneriyor; buna karşılık, Excel parametre matrisi -125 ila -175 mmHg arasında değerler öneriyor (alt sınır konsensüs önerisiyle uyumlu), ancak -175 mmHg'lik üst sınır, konsensüs tarafından önerilen -50 mmHg'lik üst sınırı önemli ölçüde aşıyor.

Öneriler: -125 mmHg'lik bir başlangıç ​​basıncı, iyileşmeyen çoğu yara için yeterlidir; üst sınırın -175 mmHg'den -125-150 mmHg'ye kadar kademeli olarak düşürülmesi önerilir; yüksek basınçlı drenaj gerçekten gerekiyorsa, PVA'nın uygunluğu iyice değerlendirildikten sonra kısa süreliğine -175 mmHg'lik bir uygulama düşünülebilir.

PU ve PVA: Kronik Yara Seçimi İçin Hızlı Referans Kılavuzu

Gibson'ın 2022 tarihli çalışması ve 3M ürün kılavuzlarına dayalı, klinisyenlerin hızlı karar vermelerine yardımcı olmak üzere tasarlanmış sistematik bir karşılaştırma:

Kontrendikasyonlar Hızlı Referans Kılavuzu

NPWT kesinlikle kontrendikedir (ne PVA ne de PU uygulanabilir).

1. Kötü huylu tümör yaraları (tümör büyümesini teşvik edebilir)

2. Tedavi edilmemiş osteomiyelit

3. Kontrol edilemeyen aktif kanama

4. Bağırsak dışı fistül vakalarında açığa çıkan organlar

5. Revaskülarizasyon yapılmadan şiddetli iskemi (ABI<0.5)

6. Nekrotik doku temizlenmemiştir.

Referanslar: Negatif Basınçlı Drenaj Cihazlarının Ürün Kayıt İncelemesi için Yol Gösterici İlkeler (2024 Revizyonu); 3M VAC Kullanım Kılavuzu

Kronik yaralar için negatif basınçlı yara tedavisinin (NPWT) üç temel klinik zorluğu

Sorun Noktası 1: Pansuman seçiminde "tek beden herkese uyar" yaklaşımı

Klinik uygulamada, tüm kronik yaralar için poliüretan (PU) siyah köpüğün standart kullanımı yaygındır. Bununla birlikte, farklı yara tipleri PVA/PU malzemeleri için çok farklı gereksinimler sergiler; sinüs yolları için kullanılan PU kırılabilirken, yüzeysel yaralara uygulanan PU aşırı granülasyon dokusu oluşumuna yol açabilir; bu nedenle, yaranın anatomik yapısına ve mevcut granülasyon durumuna göre hassas bir seçim yapılmalıdır.

Sorun noktası 2: Basınç ayarları PVA toleransını dikkate almıyor.

Klinik uygulamada, kronik yaralar için negatif basınç genellikle -150 ile -175 mmHg arasında eşit olarak ayarlanır; ancak Gibson ve ark. (2022), negatif basınç 140 mmHg'yi aştığında PVA köpüğünün işlevini yitirmeye başladığını göstermiştir. PVA yüksek negatif basınç ayarlarında kullanıldığında, drenaj etkinliği değerlendirilmeli ve gerekirse PU veya bir kombinasyon stratejisi göz önünde bulundurulmalıdır.

3. Sorun Noktası: Aralıklı modun değerini göz ardı etmek

Kronik yaralar için sürekli negatif basınç tedavisinin uzun süreli kullanımı, yara adaptasyonunda azalma ile karakterize edilen "negatif basınç yorgunluğuna" yol açabilir. 2017 uzman konsensüsü, mikro deformasyonu uyarmak ve granülasyon dokusu büyümesini teşvik etmek için stabil fazdan aralıklı moda (5 dakika açık/2 dakika kapalı) geçişi önermektedir; ancak bu yaklaşımın klinik uygulaması yetersiz kalmaktadır.

Kanıt Kaynakları ve Alıntılar

1. Çin Yanık Dergisi. Yanık cerrahisinde negatif basınçlı yara tedavisi (NPWT) uygulamasına ilişkin ulusal uzman konsensüsü (2017 baskısı) [J]. Çin Yanık Dergisi, 2017,33(3):129–135.

2. IWGDF Kılavuzları 2019. Uluslararası Diyabetik Ayak Çalışma Grubu Kılavuzları. https://iwgdfguidelines.org/

3. 3M/Solventum VAC – WhiteFoam ve GranuFoam ürün kılavuzları. https://www.solventum.com/

4. Gibson DJ. 3 NPWT Köpüğünün Biyomekanik Performansının Karşılaştırılması. JWOCN 2022;49(1):51-58.

5. Negatif Basınçlı Drenaj Cihazlarının Ürün Kayıt İncelemesi İçin Yol Gösterici İlkeler (2024 Revizyonu). NMPA. https://www.nmpa.gov.cn/

6. NPUAP/EPUAP Basınç Ülseri Önleme ve Tedavi Kılavuzları 2019.

7. TASC II Kılavuzları (Pan-Atletik Derneği Periferik Arter Hastalığı Kılavuzları). https://www.tasc-2-pad.org/

Bu makale, kanıta dayalı tıbbi verilere dayanarak derlenmiştir ve yalnızca klinik profesyoneller için bir referans niteliğindedir. Spesifik tedavi planı, her hastanın bireysel durumuna göre lisanslı bir hekim tarafından belirlenmelidir.